このページをメールに貼り付け、項目を記入/選択の上、okinawa@jsa.gr.jp宛にお送りください。折り返し、確認のご返信を致します。メール発信にはwebメールはお避け下さい。

日本科学者会議沖縄支部入会申込書

20　　年　　　月　　　日

氏名（和字）：

氏名（ローマ字）：

性別：男・女

会誌等郵送先：自宅・勤務先

区分：一般・大学院生

自宅住所：〒

自宅電話番号：

勤務先等　名称：

職名：

勤務先所在地：〒

勤務先電話番号：

メールアドレス：

専門分野：

所属学会等：

研究テーマ：

推薦人：　　　　　　　　　　支部名：

沖銀または琉銀に口座をお持ちで、入会翌年度から口座自動引落し（年1回6月末）による会費納付に御協力下さる場合、右のどちらかをお選び下さい：沖縄銀行・琉球銀行

＊お近くにJSAの会員がいない場合、推薦人欄は空欄のまま支部事務局にお送り下さい。会費の納入方法などは、入会受付後にご連絡いたします。